מליודוסיס

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית
קפיצה לניווט קפיצה לחיפוש
תבנית {{מחלה}} ריקה מתוכן. יש להזין פרמטרים בערך או בוויקינתונים.
הגדלה של מושבות החיידקים, אשר גורמים למחלת המליודוסיס, לאחר אינקובציה של ארבעה ימים

מליואידוזיס (באנגלית: Melioidosis) היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי חיידקים גראם-שליליים בשם Burkholderia pseudomallei‏(אנ'), אשר נמצאים באדמה ובמים, במיוחד באזור וייטנאם וצפון אוסטרליה. המחלה קיימת בצורה חריפה כמחלה שאורכה קצר ומסתיימת במוות או הבראה, אך יכולה להיות גם מחלה כרונית שמשכה ארוך ועשויה ללוות אדם לאורך כל חייו. התסמינים עשויים לכלול כאב באזור החזה, העצמות או המפרקים, שיעול, זיהומים בעור, קשריר ריאות (גושי תאים שפירים) ודלקת ריאות.

סימנים וסימפטומים

מליודוסיס חריף

בקבוצת המשנה של חולים שזוהו כחולים תקופת דגירה במחלה באופן אקוטי, תקופת הדגירה הייתה 9 ימים (הטווח המלא היה 1–21 ימים).[1] חולים עם מליודוסיס סמוי עשויים לא להרגיש סימפטומים במשך עשרות שנים, התקופה הארוכה ביותר בין רגע ההידבקות המשוער לתופעות הקליניות יכולה להגיע עד 62 שנים.[2] הפוטנציאל לדגירה ממשוכת ניתן לראות בחיילי הצבא האמריקאי אשר היו מעורבים במלחמת וייטנאם, והיה מכונה " פצצת זמן של וייטנאם". חומרת המחלה נעה בטווח גדול של מידות חומרה. בצורה הכרונית שלה, הסימפטומים יכולים להימשך חודשים, ומנגד יש גם צורה פתאומית בה יכול להופיע זיהום, אשר תסמיניו עשויים להופיע ולהחמיר תוך שעות בודדות.

אצל חולה עם מליודוסיס פעיל בדרך כלל יהיה חום. כאב או תסמינים אחרים עשויים להוות רמיזות לשלב התמקדות קלינית שלב בו המחלה פעילה ולא "דוגרת", אשר קורה אצל כ-75% מהחולים. התסמינים האלו כוללים שיעול או כאבי חזה שלרוב ירמזו על דלקת ריאות. כאבי עצמות או מפרקים, ירמזו על דלקת עצם מוגלתית, דלקת מפרקים זיהומית, או דלקת רקמתית תת-עורית. זיהום תוך בטני (כולל מורסה בכבד, בטחול או בפרוסטטה) בדרך כלל לא נגלה על ידי כאב מוקדי אלא, על ידי הדמיה של איברים אלה באמצעות אולטרסאונד או טומוגרפיה שצריכה להתבצע באופן שגרתי.[3][4]

ישנן וריאציות שונות של סיבוכים לפי אזורים שונים בעולם. למשל:מורסות בבלוטת מיצד האוזן (הפרוטיד) אופייני להתרחש אצל ילדים תאילנדים, ולעומת זאת תוארה רק פעם אחת באוסטרליה.[5] לעומת זאת, מקרי מורסה בפרוסטטה נמצאים עד 20% בזכרים אוסטרלים אשר חולים במחלה, אבל הן לא מתוארות בשום מקום אחר. גם דלקת המוח וחוט השדרה היא סיבוך מוכר בצפון אוסטרליה אבל לא במקומות אחרים.

לעד כ-25% מהחולים, אין מוקד מסוים של זיהום והאבחנה נעשית בדרך כלל על תרביות דם או במשטח גרון. מליודוסיס יכולה להשפיע על כל איבר בגוף, למעט מסתמי הלב. תוארה דלקת קרום המוח כסיבוך משני לקרע מורסה במוח אבל לא תוארה כסיבוך ראשוני ישיר של המחלה. סיבוכים פחות נפוצים כוללים זיהום תוך-כליתי, מורסה בלימפה (1.2–2.2%),[6] מוגלה בשק קרום הלב, דלקת שריר הלב, זיהום במדיאסטינום, ומורסות בבלוטת התריס ובאשכים.

מליודוסיס כרוני

בדרך כלל מוגדר על ידי משך הזמן של סימפטומים, כשאר הוא עולה על שני חודשים, מתרחשת אצל כ-10% מהחולים.[7] יכול להיות מאוד דומה בתסמיניו הקליניים, לדלקות עור כרוניות, שקריר בריאות ולדלקת ריאות. מאוד דומה בפרט לתסמיני השחפת ועל כן לעיתים מכונה "שחפת וייטנאמית.

אבחון

אבחנה סופית נעשית על ידי תרבית האורגניזם מכל דגימה קלינית אפשרית, כי החיידק לעולם לא יהיה חלק נורמלי מקבוצת החיידקים הטבעיים של האדם. תעסוקה או תחביב קבוע אשר יוצרים חשיפה לבוץ יכולה לרמוז לנו על הידבקות במחלה.[8] כמו כן, יש לייחס תשומת לב למטיילים החוזרים מאזורים אנדמיים. יש הטוענים שיש לשקול אפשרות של מליודוסיס בכל אדם בעל עבר של שהייה באזורים אנדמיים. גורמי הסיכון ללקות במחלה הם: סוכרת, תלסמיה, שימוש מסוכן באלכוהול, או מחלת כליות, ולעיתים קרובות מדווחים על היסטוריה של תעסוקה או תחביבים שכוללים חשיפה לבוץ או לשלולית מים עיליים. עם זאת, גם אנשים בריאים וכן ילדים יכולים להידבק במחלה. סריקה מלאה שכוללת (תרבית דם, תרבית כיח, תרבית שתן, משטח גרון ותרבית של כל מוגלה אשר הופרשה) צריכה להתבצע על כל המטופלים עם חשד שמדובר במליודוסיס. אבחנה סופית נעשית על ידי גדל חיידקים מהסוג המתאים למחלה, מכל אתר. משטח גרון הוא לא רגיש, אבל אם הוא חיובי הוא 100% ספציפי, וניתן להשוואה טובה לתרבית.[9] ניתן לגלות זאת גם בתרבית שתן שעברה בצנטריפוגה, על מנת לשפר את רגישותה לחיידקים.[10] לעיתים נדירות מומלץ תרבית מח עצם שיכול לצאת חיובי אפילו אם תרבית דם שלילית, אבל לרוב בדיקה זו לא מומלצת.[11] טעות נפוצה שנעשו על ידי רופאים אשר לא מוכרים עם מליודוסיס (מחלה זיהומית) היא לשלוח דגימה רק מהאתר הנגוע בלבד ולא את כל הסריקה.

מבחן אשדאון, יכול להידרש כאשר התרבית נלקחה באופן לא סטרילי. ישנן חלופות גם לבדיקה זו, לאזורים שאינם אנדמיים, בהם לא ניתן לעשות בדיקת אשדאון. כעת, יש אף בדיקה שנובעת משתי הבדיקות האלו ועוזרת באבחנה מוקדמת של מליודוסיס. זאת משום שהיא ספציפית לחיידק הגורם למחלה. אבל, אינה ניתנת לשימוש רחב עדיין. ישנן ערכות מסחריות לבדיקת חיידקים, אבל פעמים רבות הן נכשלות במציאת החיידקים הרלוונטיים למחלה.

בדיקה סרולוגית עבור מליודוסיס זמינה, אבל לא שמישה ברוב המדינות. בנוסף ישנה בדיקה מיקרוביולוגית תחת פלואורסצנט שידועה בתאילנד, אבל לא שמישה בשום מדינה אחרת. .[12]לא ניתן לאבחן את המחלה על ידי בדיקות דימות בלבד (צילומי רנטגן, סריקות),[13] אך בדיקות ההדמיה מבוצעות כדי להעריך את ההיקף המלא של המחלה.[14]בדיקות דימות בטניות מומלצות באופן שגרתי, משום שמורסות באזור הזה יכולות להתקיים ללא הופעת תסמינים כלל, ובדיקות זו הדרך לגלותן. רשויות אוסטרליה מציעה הדמיה של הערמונית במיוחד, בשל השכיחות הגבוהה של מורסות הערמונית בצפון אוסטרליה. צילום חזה גם נחשב לבדיקה שגרתית אם ישנן תסמינים קליניים שונים. גם נוכחות של מורסות חלת דבש בכבד נחשבים אופייניים, אבל הם לא אבחון. האבחנה המבדלת היא נרחבת; מליודוסיס (מחלה זיהומית) יכול לחקות זיהומים אחרים רבים, כולל שחפת.

טיפול

הטיפול הנוכחי

הטיפול מחולק לשני שלבים, שלב ראשון הוא תוך ורידי בעוצמה גבוהה ושלב שני הוא מיגור החיידק כדי למנוע הישנות.

שלב תוך ורידי אינטנסיבי
טיפול תוך ורידי באנטיביוטיקה מסוג צפטאזידים (ceftazidime) היא התרופה הנבחרת הנוכחית לטיפול במליודוזיס חריפה.[15][16] שילוב של מרופנם,[17] אימיפנם וצפופרזון סולבאקטם גם יעיל בטיפול.[18] טיפול תוך ורידי באמוקסיצילין עשוי לשמש אם אף אחת מארבע התרופות הנ"ל אינה זמינה, אבל התוצאות נחותות.[19]אנטיביוטיקה תוך ורידית ניתנת למינימום של 10 עד 14 ימים, ולרוב לא יופסקו עד שטמפרטורת החולה חזרה להיות נורמלי עבור יותר מ-48 שעות. אפילו עם טיפול אנטיביוטי מתאים, חום עלול לעיתים קרובות להימשך שבועות או חודשים, ומטופלים עלולים להמשיך לפתח פצעים חדשים, אפילו אם הטיפול מתאים. חציון הזמן להפסקת חום גבוה אצל מטופל במליודוסיס הוא 10 ימים. ולא יתחלף הטיפול רק בשל אי ירידת חום. בנוסף, ישנו טיפול משלים עם GCSF- גורם המעודד ייצור תאי דם לבנים במח העצם, נוסה בתאילנד. לא תועדה ירידה בשיעור התמותה.
שלב המיגור
לאחר הטיפול בהתפרצות המחלה החריפה, יש לבצע מיגור (או תחזוקה) בטיפול עם קו-טרימוקסזול(co-trimoxazole ) ו דוקסיציקלין. משך הטיפול המומלץ הוא בין 12 ל-20 שבועות כדי להפחית את שיעור הישנות.[20] (Co-amoxiclav) קו-אמוקסיקלב היא אלטרנטיבה עבור אותם חולים שאינם יכולים לקחת co-trimoxazole ו דוקסיציקלין (למשל, נשים בהריון וילדים מתחת לגיל 12),[21][22] אבל הוא לא יעיל כמו הטיפול בדוקסיציקלין. אף .[23]

טיפול כירורגי

ניקוז כירורגי בדרך כלל יבוצע במורסות בערמונית או בבלוטת מצד האוזן ודלקת מפרקים זיהומית, כמו כן, ישנו טיפול כירורגי חלופי, עבור חולים שלא מגיבים לטיפול אנטיביוטי תוך ורידי, יכול להיות כריתת הטחול.

פרוגנוזה

ללא גישה לאנטיביוטיקה מתאימה, שיעור התמותה במחלה יכול להגיע עד 90% תמותה. עם אנטיביוטיקה מתאימה, שיעור התמותה הוא כ-10% עבור מקרים קלים אבל עד 80% מהמקרים במקרה של נוכחות גבוהה מאוד של חיידקים בדם או אלח דם. נראה כי גישה מתקני טיפול נמרץ חשוב גם, כנראה, לפחות חלקית. זה מסביר מדוע סה " כ התמותה מהמחלה בצפון אוסטרליה הוא 20%, אך 40% בצפון מזרח תאילנד. התגובה לטיפול האנטיביוטי היא איטית, עם כשמשך הזמן הממוצע של חום לאחר הטיפול להיות 5–9 ימים. הישנות מתרחשת בכ-%10 עד 20% מהחולים, אבל עם טיפול בקו-טרימוקסזול (co-trimoxazole) זה יכול להיות מופחת ל 4%.מחקרים מולקלרים הוכיחו שרוב המקרים הנשנים הם תוצאה של ההידבקות הראשונית. בעוד שבאזורים האנדמיים נשנות המחלה לרוב תהא הידבקות משנית, במיוחד לאחר שנתיים. גורמי הסיכון להישנות המחלה: כוללים חומרת המחלה (לחולים עם תרביות דם חיוביות יש סיכון גבוה יותר של הישנות), אנטיביוטיקה לא יעילה ומשך הזמן של טיפול המיגור שירד מ-8 שבועות.

מניעה

ההעברה בין אדם לאדם היא מאוד יוצאת דופן;, החולים לא נחשבים מדבקים. באזורים אנדמיים, אנשים (חקלאי אורז במיוחד) הוזהרו להימנע ממגע עם אדמה, בוץ, מים עיליים במידת האפשר. כמו כן, תוארו מספר מקרים בעקבות שיטפונות, סופות טרופיות. כמו כן, תוארו מקרים אחרים אשר קשורים לזיהום אספקת המים.

חקלאי בחוות אורז בבורגונדי

טיפול מונע לאחר חשיפה

לאחר החשיפה לחיידק הנ"ל (במיוחד בעקבות תאונת מעבדה) יוצע לרוב, טיפול משולב עם co-trimoxazole ו דוקסיציקלין .[24][25]

פוטנציאל לוחמה ביולוגית

העניין במחלה זו בא לידי ביטוי בשל העובדה שהחיידק יכול לשמש כנשק ביולוגי. לכן, הוא מסווג מרכז לבקרת מחלות (CDC).הוא נחקר מדעית גם בארצות הברית וגם ברוסיה.

אפידמיולוגיה

מליודוסיס (מחלה זיהומית) הוא אנדמי בחלקים של דרום-מזרח אסיה (כולל תאילנד,[26] לאוס,[27][28][29] סינגפור,[30] ברוניי,[31] מלזיה, בורמה, וייטנאם), סין,[32] טאיוואן[33][34] וצפון אוסטרליה.[35][36] מקרי הצפות עלולים להגדיל את היקפה, למשל במרכז אוסטרליה.[37] מספר מקרים תוארו גם בהונג קונג[38], הודו,[39][40][41][42] ויש מקרים ספורים במרכז ודרום אמריקה,[43][44][45]במזרח התיכון, באוקיינוס השקט ובמספר מדינות אפריקה.[46][47] אמנם רק מקרה אחד של מליודוסיס דווח בבנגלדש,[48] אבל ידוע לפחות חמישה מקרים יובאו לבריטניה מארץ זו, לאחרונה נודע על המצאות החיידק באדמת המדינה. זה מרמז שהמליודוסיס הוא אנדמי בבנגלדש, ויש בעיה של תת-דיווח[49] ככל הנראה עקב חוסר האפשרות מדעית לבדיקה. המצאות גבוהה של החיידק בקרקע, נמצא במזרח לאוס באזורים כפריים אשר קרובים לנהר מקונג.[50]

הסטטיסטיקה מצביעה הצביעו על 165,000 תיקים בשנה ב-2016 (95% רווח בר סמך, 68,000 עד 412,000),כאשר 138,000 מתרחשים במזרח ודרום אסיה והאוקיינוס השקט.[51] סטטיסטית חצי מהמקרים האלה ימותו. בצפון מזרח תאילנד יש את השכיחות הגבוהה ביותר של מליודוסיס אשר נרשם בעולם (ממוצע השכיחות של 12.7 מקרים לכל 100,000 אנשים בשנה).[52] בצפון-מזרח תאילנד, 80% מהבדיקות נוגדנים הן חיוביות עבור ילדים עד גיל 4;[53]

היסטוריה

הפתולוג אלפרד וויטמור ועוזרו קרישנאסוואמי היו הראשונים לדווח על המחלה בקרב קבצנים ומכורים למורפיום בנתיחה שלאחר המוות, בראנגון, כיום מיאנמר, בדו "ח שפורסם ב-1912.[54] הם נבדלים זה ממחלת הנחרת (Glanders), מחלה זואונוטית של סוסים וחמורים שעשויה לעבור לבני אדם ולגרום לתסמינים דומים, ונגרמת על ידי מיקרו-אורגניזם שונה. Burkholderia pseudomallei, הידוע גם חיידק וויטמור, זוהה בשנת 1917 ב קואלה לומפור, בירת מלזיה. גם החיידק הגורם לנחרת הוא ממשפחת הבורקהורדליה ונקרא Burkholderia mallei[55]

מילים נרדפות

  • Pseudoglanders
  • המחלה של ויטמור (לאחר קפטן אלפרד וויטמור, הראשון שתיאר את המחלה)[56]
  • מחלת הגנן מנייטקליף (נייטקליף היא פרבר של דרווין, אוסטרליה היכן שמליודוסיס היא אנדמית)[57]
  • מחלה שדה-פאדי[58]
  • אלח הדם של מזריקי מורפיום

ראו גם

לקריאה נוספת

  • Cheng, A. C., & Currie, B. J. (2005). Melioidosis: epidemiology, pathophysiology, and management. Clinical microbiology reviews, 18(2), 383-416.
  • Dance, D. A. (1991). Melioidosis: the tip of the iceberg?. Clinical Microbiology Reviews, 4(1), 52-60.
  • Leelarasamee, A., & Bovornkitti, S. (1989). Melioidosis: review and update. Review of Infectious Diseases, 11(3), 413-425.
  • Limmathurotsakul, D., & Peacock, S. J. (2011). Melioidosis: a clinical overview. British medical bulletin, 99(1), 125-139.
  • White, N. J. (2003). Melioidosis. The Lancet, 361(9370), 1715-1722.
  • Wiersinga, W. J., Currie, B. J., & Peacock, S. J. (2012). Melioidosis. New England Journal of Medicine, 367(11), 1035-1044.

קישורים חיצוניים

ויקישיתוף מדיה וקבצים בנושא מליודוסיס בוויקישיתוף   המזהה לא מולא ולא נמצא בוויקינתונים, נא למלא את הפרמטר.

הערות שוליים

  1. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  2. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  3. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  4. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  5. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  6. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  7. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  8. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  9. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  10. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  11. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  12. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  13. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  14. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  15. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  16. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  17. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  18. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  19. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  20. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  21. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  22. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  23. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  24. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  25. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  26. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  27. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  28. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  29. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  30. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  31. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  32. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  33. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  34. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  35. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  36. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  37. ^ ABC Radio Darwin, Risk of deadly mud disease spreads to Central Australia, ABC News, ‏2017-01-09 (באנגלית)
  38. ^ Monkeys killed by soil infection at Hong Kong zoo, officials say, CNN, ‏22 באוקטובר 2024
  39. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  40. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  41. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  42. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  43. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  44. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  45. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  46. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  47. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  48. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  49. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  50. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  51. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  52. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  53. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  54. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  55. ^ בתהליכי בנייה "תבנית:Cite book"
  56. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).
  57. ^ בתהליכי בנייה "תבנית:Cite web"
  58. ^ שגיאת לואה ביחידה יחידה:Citation/CS1/Configuration בשורה 1739<includeonly></includeonly>: attempt to index field '?' (a nil value).


הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

אוחזר מתוך "https://ivritpedia.com/index.php?title=מליודוסיס&oldid=647137"